Rozmowa z dr n. med. Alicją Klich-Rączką

Czy seniorzy z nadciśnieniem i chorobami serca mogą podejmować aktywność fizyczną?

Mogą, a wręcz powinni. Oczywiście aktywność musi być dostosowana do możliwości i stanu zdrowia seniora, jednak ani nadciśnienie tętnicze, ani choroba niedokrwienna serca nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do wysiłku fizycznego. Dowiedziono nawet, że regularny wysiłek wpływa korzystnie na przebieg tych schorzeń.

Kiedy aktywność fizyczna nie jest wskazana?

W przypadku bardzo niewielu chorób kardiologicznych wysiłek fizyczny jest zakazany lub zaleca się jego podejmowanie z ogromną ostrożnością. Dotyczy to na przykład przebytego niedawno zawału serca, choć zalecenia w tym zakresie też się zmieniły. Dawniej po zawale serca pacjent przez 6 tygodni leżał w łóżku i nie podnosił głowy, a teraz usprawnia się chorych jak najszybciej.

Przeciwwskazaniem do dużego wysiłku są również niektóre wady serca, jak stenoza aortalna. W jej przypadku nadmierny wysiłek fizyczny może spowodować zbyt duże obciążenie dla serca i w efekcie spowodować tak zwaną nagłą śmierć sercową. Ale już nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca czy przewlekła niewydolność serca, a więc najczęstsze choroby, na jakie cierpią osoby starsze, nie stanowią przeciwwskazania do wysiłku.

Dlaczego obecnie bardzo szybko uaktywnia się osoby po zawale serca?

Część zawałów – szacuje się, że nawet u około połowy ludzi starszych – może nie zostać w ogóle rozpoznana. Wyróżnia się bowiem tak zwane nieme zawały – dowiadujemy się o nich dopiero podczas badania EKG czy echo serca. Jeżeli jednak zawał zostanie zdiagnozowany i pacjent trafi na oddział szpitalny, dość szybko mobilizuje się go do aktywności. Właściwie ćwiczenia wprowadza się już od pierwszego dnia. Wynika to z tego, że dzisiaj wiemy o ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych, które dawniej nie były znane. Część pacjentów umiera nie dlatego, że się rusza, tylko dlatego, że właśnie nie podejmuje aktywności po zawale.

Brak ruchu zwiększa ryzyko zatorowości płucnej, czyli zwężenia lub zatkania tętnicy płucnej przez skrzeplinę. Taki zakrzep odrywa się na przykład z kończyny dolnej i wraz z krwią wędruje do tętnicy płucnej. Może doprowadzić to do śmierci pacjenta.

Musimy pamiętać, że w obrębie układu żylnego nie ma w ogóle mięśniówki. Krew sama w sobie nie krąży w żyłach. To jedynie mięśnie, za sprawą aktywności podejmowanej przez człowieka, powodują krążenie krwi. Ruszając się, napinamy i rozluźniamy mięśnie, a tym samym pobudzamy krążenie. Z chwilą zaprzestania ruchu krew zaczyna zalegać, tak jak woda zalega w zakolach rzeki, i zwiększa się ryzyko zatorów przyściennych, zwłaszcza w miednicy dolnej i układzie kończyn dolnych – nie dotyczy to raczej kończyn górnych, bo rąk mimo wszystko używamy na co dzień. To dlatego unieruchomiony pacjent może umrzeć z powodu odleżyn albo – co się częściej zdarza – z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Podejmowanie aktywności jest więc elementem terapii?

Tak, rokowania zdecydowanie się poprawiają. Oczywiście wysiłek należy umiejętnie dobrać i nie wolno przekraczać pewnych granic. Na przykład niewydolność serca określana jest tak zwaną frakcją wyrzutową i wysiłek musi zostać dostosowany do tej frakcji. Chory nie powinien nagle zdobywać Rysów, bo zachciało mu się pokonać własne słabości. Do takiego wysiłku absolutnie nie zachęcamy. Wysiłek powinien być dozowany i kontrolowany, najlepiej przez lekarza czy fizjoterapeutę.

Ogólnie nadmierny wysiłek nie jest zalecany pacjentom z chorobami serca, zwłaszcza seniorom – lepiej ćwiczyć częściej, ale mniej intensywnie. Oczywiście to tylko ogólna reguła. Miałam pacjentów 100-letnich, którzy codziennie uprawiali bardzo aktywną gimnastykę. Wiek wpływa na pewne ogólne zalecenia, ale istotne jest to, jak pacjent funkcjonował do tej pory i na co faktycznie może sobie pozwolić.

---

Dlaczego warto ćwiczyć?

• Regularna aktywność fizyczna osób starszych może obniżyć podwyższone ciśnienie skurczowe nawet o 7–16 mm Hg, rozkurczowe – o 6–8 mm Hg. Badanie naukowe dowiodło, że u 60–69-latków obniżenie ciśnienia skurczowego krwi utrzymywało się jeszcze przez wiele godzin po zakończeniu treningu (W. Osiński, Nauka i praktyka aktywności fizycznej w wieku starszym, Warszawa 2015, s. 213).
• Już 3-miesięczny trening nordic walkingu o umiarkowanej intensywności pomaga znacząco obniżyć średnie ciśnienie tętnicze (badania Doroty Purzyckiej i Tomasza Zdrojewskiego z 2011 r.).
• U osób wytrenowanych średnia wartość ciśnienia tętniczego jest niższa o ok. 10–20 mm Hg niż u osób, które stronią od sportu.
• Ruch, spowodowane nim pocenie się oraz szybsze oddychanie sprzyjają usuwaniu soli i wody z organizmu. Zmniejsza się wówczas objętość krwi, a tym samym obniżeniu ulega ciśnienie.

Aktywność pozwala także redukować stres, który przyczynia się do nadciśnienia.

---

Jakie formy aktywności najczęściej poleca się osobom z nadciśnieniem, a jakich należy unikać?

Przede wszystkim istotna jest regularność. Najlepiej, gdyby senior podejmował wysiłek codziennie, a według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia – minimalnie pięć razy w tygodniu po co najmniej 0,5 godziny, łącznie 2,5 godziny aktywności w ciągu tygodnia. To są zalecenia minimalne.

Obecnie panuje też moda na mierzenie kroków, na przykład za pomocą odpowiedniej aplikacji w komórce. Chodzi o profilaktykę tak zwanej siedzącej śmierci. Określa się w ten sposób tryb życia, w którym człowiek wykonuje poniżej 2 tysięcy kroków dziennie, co oznacza właściwie całkowity bezruch. Według zaleceń należy wykonywać co najmniej 10 tysięcy kroków. Oczywiście ta reguła nie obowiązuje wszystkich. W przypadku ciężkiej niewydolności serca wystarczy, jeśli chory, zamiast leżeć w łóżku, podrepcze sobie po mieszkaniu czy wybierze się na spacer wokół bloku.

W jaki sposób aktywność wpływa na organizm osoby z nadciśnieniem?

Generalnie obniża się ciśnienie tętnicze. Wprawdzie sam wysiłek może spowodować chwilowy wzrost ciśnienia, ale w dłuższej perspektywie ciśnienie ulega zmniejszeniu. Wynika to chociażby ze zmniejszenia oporu naczyń krwionośnych poprzez poprawę mikrokrążenia. Ta sama objętość krwi krążącej znajduje dodatkową drogę do ukrwienia organizmu. Pod wpływem wysiłku fizycznego wytwarzają się substancje, które działają relaksująco na mięśniówkę naczyń krwionośnych.

Jeśli naczynia krwionośne pozostają w bezruchu – są krótkie, otłuszczone i nie mają krążenia obocznego. To dlatego w różnych chorobach, także miażdżycy zarostowej kończyn dolnych, zaleca się aktywność fizyczną – wytwarza ona krążenie dodatkowe.

Czy aktywność wpływa również na poziom odczuwanego stresu?

Redukcja stresu to problem, który dotyczy właściwie wszystkich chorób w starszym wieku, zarówno tych związanych z układem sercowo-naczyniowym, jak i z pozostałymi układami –oddechowym, pokarmowym i tak dalej. Aktywność jest w istocie znacznie lepszym sposobem leczenia niż farmakoterapia. Już 100 lat temu profesor Dega mówił, że wiele leków można zastąpić ruchem, ale ruchu nie zastąpi żaden lek. Od tamtej pory to stwierdzenie nie straciło na aktualności. Wręcz przeciwnie – wydaje się, że aktywność fizyczna nadal nie jest powszechnie wykorzystywana w terapii ludzi starszych.

Czy redukcja stresu przebiega inaczej u osób podejmujących aktywność niż u osób nieaktywnych?

Zdecydowanie. Poza tym aktywność wpływa na poprawę funkcji poznawczych, co nie jest bez znaczenia w przypadku otępienia, czyli demencji. Profilaktyka w postaci ruchu wpływa na lepszą percepcję, na poprawę pamięci. Bardzo poważne prace naukowe dowiodły, że odpowiednio dobrany trening fizyczny opóźnia wystąpienie zaburzeń funkcji poznawczych.

---

Ruch przy nadciśnieniu – o czym pamiętać?

• Zamiast biegania wybierz raczej intensywny marsz.
• Częstość skurczów serca podczas wykonywania ćwiczeń wytrzymałościowych nie powinna przekraczać wartości 180 minus wiek danej osoby.
• Należy bezwzględnie przerwać wykonywaną aktywność fizyczną w przypadku wystąpienia zawrotów głowy, nudności, zadyszki czy problemów z oddychaniem.
• Osoby z nadwagą, nieaktywne od wielu lat i w złym stanie zdrowia powinny rozpoczynać treningi od 5-minutowego wysiłku. Jego czas i intensywność należy zwiększać stopniowo.
• Podczas aktywności nie wolno zapominać o głębokim i regularnym oddychaniu.
• Osobom z nadciśnieniem nie zaleca się sportów związanych ze współzawodnictwem. Napięcie emocjonalne i stres mogą przyczynić się do skoku ciśnienia.
• Zamiast ćwiczeń siłowych lepiej wybrać ćwiczenia dynamiczne, są bowiem znacznie bezpieczniejsze.
• Do treningu należy podchodzić rozsądnie – przesadna ambicja i stawianie poprzeczki zbyt wysoko mogą przynieść więcej szkody niż pożytku.
• Każdy trening należy poprzedzić rozgrzewką i zakończyć ćwiczeniami wyciszającymi.
• Lepiej unikać sportów powodujących duże wychłodzenie organizmu. Narciarstwo zjazdowe można uprawiać wyłącznie z umiarem. Podobnie jak skoki do wody i nurkowanie – ten rodzaj aktywności mocno obciąża układ sercowo-naczyniowy.
• Powinno się unikać dyscyplin, w których występuje gwałtowne zwiększenie intensywności wysiłku wynikające z przyspieszeń i zrywów (np. tenis).

Na podstawie: Wiesław Osiński, Gerokinezjologia. Nauka i praktyka aktywności fizycznej w wieku starszym, Warszawa 2015, s. 214

---

Powyżej jakich wartości ciśnienia nie powinno się podejmować aktywności?

Z pewnością ciśnienie powyżej 170 czy 180 milimetrów słupa rtęci nie jest wskazaniem do wysiłku. Dawniej w podręcznikach zalecano wręcz, że nie powinno się namawiać do aktywności już przy ciśnieniu na poziomie 140 milimetrów słupa rtęci. Prawda jest taka, że właściwe wartości ciśnienia nie zostały określone dla osób starszych. Badania wykazują, że seniorzy lepiej tolerują wartości ciśnienia rzędu 170 niż książkowe 110 czy 120 milimetrów słupa rtęci. Do podejmowania aktywności w przypadku nadciśnienia należy więc podejść zdroworozsądkowo. Jeśli dana osoba ma systematycznie wartości ciśnienia w okolicy 160 milimetrów słupa rtęci i jednego dnia wzrośnie ono do 180, nie znaczy to, że nie wolno jej wyjść na spacer.

Nie powinno się też przesadnie często mierzyć ciśnienia i panikować, gdy okaże się, że nagle podskoczyło o 10 milimetrów słupa rtęci. Mogło tak się stać pod wpływem emocji, po wypiciu kawy czy nawet w wyniku efektu „białego fartucha”.

A czy zbyt niskie ciśnienie może stanowić barierę?

W tym wypadku również trudno o wytyczenie jednoznacznej granicy. Jeśli ktoś naturalnie ma niskie ciśnienie i nagle z poziomu 100 milimetrów słupa rtęci spadnie ono do 95, nie jest to powód do rezygnacji z aktywności. Co więcej, aktywność w tym wypadku najprawdopodobniej wpłynie na wzrost ciśnienia.

Trzeba więc zawsze brać pod uwagę to, czy dana osoba ma zwykle niskie ciśnienie czy raczej prawidłowe. Niepokoić powinny duże skoki ciśnienia, a nieznaczne wahania nie są przeciwwskazaniem do ruchu.

---

Ruch przy cukrzycy. Podstawowe zasady:

• Konieczne jest stałe monitorowanie poziomu glikemii (dopuszczalny górny poziom to 250 mg%) oraz hipoglikemii (dopuszczalny dolny poziom wynosi pow. 100 mg%).
• Jeżeli dopuszczalne wartości zostaną przekroczone lub ćwiczący źle się poczuje, należy natychmiast przerwać ćwiczenie.
• Ćwiczyć należy co najmniej 1–2 godz. po posiłku, przy czym przed większym wysiłkiem można zwiększyć porcję węglowodanów.
• Podstawę powinien stanowić umiarkowany wysiłek aerobowy, wynoszący 40–50% HRR (rezerwy tętna) i angażujący jak najwięcej dużych grup mięśni. Dzienna aktywność powinna trwać co najmniej 30 min do 1 godz. – w zależności od możliwości i stanu ćwiczącego.
• Szczególną uwagę należy zachowywać w przypadku występowania tzw. stopy cukrzycowej lub retinopatii cukrzycowej (uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych siatkówki oka).
• 15–30 min po wysiłku należy ponownie sprawdzić poziom glukozy we krwi.

Źródło: Wiesław Osiński, Gerokinezjologia. Nauka i praktyka aktywności fizycznej w wieku starszym, Warszawa 2015, s. 222

---

O czym powinni pamiętać pacjenci z cukrzycą, którzy chcieliby podjąć aktywność fizyczną?

Przede wszystkim o tym, że aktywność fizyczna zwiększa metabolizm. Tym samym dawki leków – zarówno insuliny, jak i leków doustnych – powinny zostać dostosowane do formy aktywności. W czasie wysiłku stężenie glukozy się obniża, dochodzi do wahań glikemii spowodowanych insuliną. Pacjent nie może na przykład przyjąć insuliny, nie spożyć posiłku i wyjść na spacer. W przypadku cukrzycy leczonej insuliną nie należy więc podejmować aktywności chaotycznie – trzeba ściśle dostosować ją do podaży leku.

Jak monitorować poziom cukru w przypadku podejmowania aktywności?

Diabetolodzy zalecają, by kontrolować cukier przed wysiłkiem, po nim i ewentualnie w trakcie. Pomiar cukru w trakcie aktywności pozwala na ustalenie, w jakim stopniu dany wysiłek obniża glikemię. Zasadniczo bowiem wysiłek fizyczny zmniejsza poziom cukru o kilka milimoli, ale warto samemu zweryfikować, jak dokładnie reaguje nasz organizm. Znając swoje typowe wahania, można rzadziej dokonywać pomiarów.

Szczególnie istotny jest pomiar po dużym wysiłku. Jeśli pacjent planuje na przykład długi spacer, na wszelki wypadek powinien mieć przy sobie tabliczkę gorzkiej czekolady czy choćby zwykłe landrynki. W przypadku objawów niedocukrzenia można zjeść słodycze i uniknąć poważnych powikłań.

Czy aktywność powinna się różnić w zależności od typu cukrzycy?

Tak, to ma znaczenie. Ogólnie pacjenci z cukrzycą typu 1 mają większe skłonności do hipoglikemii, czyli niedocukrzenia. Należy więc skrupulatniej kontrolować wysiłek. Aktywność powinna być też nieco mniej intensywna. Osoby cierpiące na cukrzycę typu 1 to jednak zwykle osoby młode, nie dotyczy ona właściwie osób w wieku 80–90 lat.

Z kolei głównym celem aktywności w przypadku cukrzycy typu 2 jest redukcja masy ciała. Pacjenci ci są z reguły otyli, co uniemożliwia im podejmowanie bardzo intensywnego wysiłku. Redukcja masy ciała powinna więc być ostrożna, również z tego względu, że powoduje ona katabolizm, czyli wydzielanie produktów przemiany materii przez nerki, a ten narząd u starszych osób pracuje gorzej. Wszystko to sprawia, że u pacjentów otyłych wysiłek powinien być ostrożnie dozowany.

Czy regularna i konsultowana z lekarzem aktywność fizyczna wpływa na przebieg cukrzycy i częstotliwość podawania leków?

Wpływa, oczywiście. Odpowiednio prowadzona aktywność, połączona z redukcją wagi, zmniejsza w znaczny sposób zapotrzebowanie na leki przeciwcukrzycowe, podobnie jak regularnie podejmowany wysiłek może zmniejszyć zapotrzebowanie na leki przeciwciśnieniowe. Badania dowodzą, że sama aktywność fizyczna pozwala obniżyć średnie wartości ciśnienia nawet o 20 milimetrów słupa rtęci ciśnienia skurczowego i 10 milimetrów słupa rtęci ciśnienia rozkurczowego. To samo odnosi się do średnich wartości glikemii, które można na stałe obniżyć za sprawą aktywności fizycznej.

Oczywiście, jak już wspomniałam, intensywność i rodzaj wysiłku należy dostosować do możliwości danej osoby. Najczęściej polecaną formą są spacery, ewentualnie pływanie, jazda na rowerze. Nie muszą to być z pewnością wysiłki siłowe: dźwiganie, podnoszenie ciężarów czy inne obciążające kręgosłup.

Kiedy pacjenci z cukrzycą nie powinni podejmować aktywności fizycznej?

Wartością graniczną jest 250 milimetrów słupa rtęci jako górna wartość i 70 milimetrów słupa rtęci jako wartość dolna. W przypadku przekroczenia tej dolnej powstaje ryzyko hipoglikemii, która dla starszego organizmu jest bardzo niekorzystnym zjawiskiem. Hipoglikemia w pierwszej kolejności wpływa na funkcjonowanie mózgu, ponieważ odżywia się on glukozą. Jeżeli więc spada wartość glikemii, to zwiększa się ryzyko zasłabnięcia. Z kolei przekroczenie górnej wartości 250 milimetrów słupa rtęci powoduje szybsze spalanie cukru i prowadzi do wspomnianego wcześniej katabolizmu, który również jest dla organizmu niekorzystny.

W przypadku skrajnych wartości glikemii wskazane jest leczenie farmakologicznie, które pozwoli uregulować poziom cukru. Dopiero po wyrównaniu choroby można włączyć aktywność fizyczną.

Czy kwestię aktywności fizycznej należy skonsultować już podczas wizyty w gabinecie lekarskim?

Tak, ponieważ leczenie powinno obejmować również sferę aktywności fizycznej. Pacjent może o tym nie wiedzieć, dlatego to lekarz powinien wyjść z inicjatywą takiej rozmowy i uświadomić pacjentowi, że regularnie podejmowany wysiłek jest warunkiem powodzenia terapii, leki zaś stanowią tylko jeden z elementów leczenia. Styl życia, sposób odżywiania, ale i aktywność fizyczna są bezwzględnym warunkiem prawidłowego przebiegu leczenia zarówno chorób sercowo-naczyniowych, jak i cukrzycy. Dotyczy to zarówno starszych, jak i młodszych osób.

---

Sylwetka:

Dr n. med. Alicja Klich-Rączka – geriatra w Klinice Chorób Wewnętrznych i Geriatrii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Kierownik NZOZ „Pro vita et spe” – jedynej w Polsce przychodni, która otacza kompleksową opieką więźniów hitlerowskich obozów koncentracyjnych oraz Dzieci Holokaustu. W ramach projektu PolStu2001 uczestniczyła w badaniach polskich 100-latków. W swojej pracy dydaktycznej w Collegium Medicum UJ w ramach zajęć z geriatrii przekazuje studentom wiedzę, dlaczego warto poświęcać uwagę ludziom starszym i jak poprawiać jakość życia seniorów.