Rozmowa z prof. Adamem Windakiem

Czy to prawda, że lekarz rodzinny jest coraz częściej lekarzem starszych pacjentów? Czy starzenie się społeczeństwa ma przełożenie na praktykę lekarza rodzinnego?

Lekarz rodzinny przyjmuje wszystkich pacjentów, zarówno dzieci, osoby w sile wieku, jak i seniorów, ale trendy demograficzne są klarowne i wskazują na starzenie się społeczeństwa. W codziennej pracy lekarza ogólnego dominują dwie grupy pacjentów: najmłodsi i najstarsi, bo w tych dwu okresach życia ludzie najczęściej potrzebują pomocy medycznej. Specyfika pracy lekarza zależy też od tego, gdzie praktykuje – nieco inaczej to wygląda w centrach wielkich miast, inaczej w miejscowościach, które się wyludniają i gdzie młodych rodzin nie przybywa, wreszcie inaczej na nowo powstałym osiedlu, zamieszkiwanym głównie przez rodziny z małymi dziećmi. Proporcje grup pacjentów są różne, ale z pewnością rośnie odsetek pacjentów w starszym wieku. Na podstawie mojej codziennej praktyki oszacowałbym, że stanowią oni co najmniej dwie trzecie wszystkich pacjentów.

Z jakimi schorzeniami najczęściej borykają się seniorzy? Czy nadal są to nadciśnienie, cukrzyca i choroby sercowo-naczyniowe?

Tak, potwierdzają to również wyniki badań epidemiologicznych, w tym tych prowadzonych w gabinetach lekarzy rodzinnych. Jedno z najnowszych takich badań – LIPIDOGRAM 2015, w którym uczestniczyło prawie 14 tysięcy pacjentów lekarzy rodzinnych z całej Polski – pokazuje np., że odsetek osób po 65. r.ż. z otyłością jest o jedną trzecią większy niż w młodszych grupach wiekowych, na cukrzycę cierpi dwa razy więcej seniorów niż osób młodszych, o dwie trzecie jest też więcej osób z nadciśnieniem tętniczym. Wymienione choroby należą do tzw. chorób cywilizacyjnych, nazywanych niekiedy epidemią XXI w. Są to choroby, które mają związek z niezdrowym stylem życia, a ich rozpowszechnienie niestety rośnie. Niestety seniorzy rzadziej przestrzegają zasad zdrowego żywienia, są też mniej aktywni fizycznie niż osoby młodsze. Jedyna dobra wiadomość to ta, że w porównaniu z osobami przed 65. r.ż. w tej grupie wiekowej jest dwa razy mniej palaczy tytoniu. Pacjenci często cierpią nie na jedną, ale na kilka chorób przewlekłych, co określamy mianem wielochorobowości. Wszystkie razem, nakładając się na zmiany związane z upływem czasu, wpływają na ogólny stan zdrowia. To dlatego dla wielu pacjentów nie jest najważniejsze, jaką wartość glikemii mają w danym momencie lub jakie jest stężenie cholesterolu we krwi. Istotniejszy dla nich może być ogólny stan funkcjonalny organizmu. Oczywiście wyrównywanie parametrów i właściwe leczenie każdej z chorób przewlekłych przyczyniają się do poprawy stanu funkcjonalnego, ale to nie jest działanie ani wystarczające, ani jedyne, którego pacjenci oczekują.

To znaczy, że czym innym są choroby, na które cierpią starsi ludzie, a czym innym to, co im doskwiera na co dzień?

Zgadza się. Pacjentom w starszym wieku zależy w dużej mierze na autonomii, na niezależności, tak żeby byli zdolni do samodzielności w codziennym życiu. Ważne jest dla nich to, by dobrze słyszeli, dobrze widzieli, sprawnie się poruszali. To są dla nich rzeczy istotniejsze niż lepsze lub gorsze kontrolowanie jakiejś choroby przewlekłej.

Czy w trakcie wizyty w gabinecie lekarza rodzinnego jest okazja, by porozmawiać o aktywności fizycznej?

Powinna być ku temu okazja! Sam bardzo często rozmawiam na ten temat ze swoimi pacjentami. Jestem przekonany, że regularna aktywność fizyczna i ruch w każdej formie są bezcennym i niezastąpionym lekarstwem, lepszym od pigułek. I nie mówię tego w przenośni, jest to po prostu prawda. Mam wielu pacjentów, którym udało się zredukować masę ciała po tym, jak dali się przekonać do regularnej aktywności fizycznej. Stwierdzano u nich poprawę parametrów wielu chorób przewlekłych, co pozwalało też na zmniejszenie dawek leków, a w niektórych przypadkach – nawet na odstawienie części medykamentów.

Czy często udaje się ograniczyć leki dzięki aktywności?

Przyznam, że nie jest to sytuacja bardzo częsta. Przekonanie pacjenta do wysiłku fizycznego jest dosyć trudne – wymaga to zmian behawioralnych, a te najtrudniej wdrożyć. Łatwiej wykupić receptę i codziennie rano bądź wieczorem połknąć jedną czy nawet pięć tabletek, niż codziennie przez godzinę spacerować, jeździć na rowerze czy uprawiać inną aktywność fizyczną albo zmienić dietę, zrezygnować z nałogów, np. z palenia papierosów czy spożywania alkoholu.

Ale na podstawie przeszło 20-letniej praktyki lekarza rodzinnego muszę powiedzieć, że podejście pacjentów zmienia się na lepsze. Myślę, że zwiększa się świadomość tego, jak ważny jest ruch. Coraz częściej pacjenci dają się przekonać do zmian, przestrzegają zaleceń co do aktywności fizycznej. Rozmawiając z nimi w trakcie wizyt, staram się szczegółowo podchodzić do kwestii planowania aktywności fizycznej. Każdorazowo dobieram rodzaj aktywności dostosowany do wieku i stanu ogólnego pacjenta, do jego możliwości psychofizycznych, a czasami także finansowych, bo niektóre aktywności wiążą się z pewnymi wydatkami. Mam dużą grupę pacjentów, którzy regularnie chodzą na spacery, jeżdżą na rowerze, a nawet chodzą na basen.

Czy można zatem ustalić formy aktywności najlepsze dla cukrzyka po 60. r.ż.?

Ogólne zalecenia definiują przede wszystkim rodzaj wysiłku fizycznego. Otóż powinien to być wysiłek aerobowy, nieoporowy, czyli taki jak np. w trakcie szybkiego marszu czy biegu. Chodzi o doprowadzenie do wzrostu częstości tętna i do niewielkiego zmęczenia. Taki wysiłek powinien być podejmowany przynajmniej pięciokrotnie w ciągu tygodnia przez co najmniej 30 minut, czyli łącznie przez 150 minut tygodniowo. Oczywiście te zalecenia muszą być poddawane pewnej modyfikacji. Są osoby o bardzo dobrej kondycji fizycznej, preferujące np. krótszy, ale bardziej intensywny wysiłek fizyczny – i to także jest dopuszczalne. Są też pacjenci, dla których

150 minut tygodniowo aktywności fizycznej, takiej jak np. szybki marsz, byłoby niewykonalne. Złota zasada mówi, że jakikolwiek wysiłek fizyczny jest lepszy niż brak wysiłku fizycznego. Często staram się pacjentom sugerować takie aktywności, które łatwo wpisać w ich codzienny rytm funkcjonowania, np. można wysiadać z tramwaju dwa przystanki wcześniej.

I przejść się kawałek.

Tak, pokonać na piechotę część dystansu do pracy czy do domu – albo w ogóle na piechotę udawać się do pracy, jeżeli ten dystans nie jest zbyt wielki. Tak samo wejście po schodach zamiast używania windy można traktować jako rodzaj wysiłku fizycznego. Nie trzeba od razu przebierać się w strój sportowy i wkładać adidasów, żeby zacząć ćwiczyć.

Wydaje mi się, że dla osób w starszym wieku aktywnością, która jest najłatwiejsza do wprowadzenia, są po prostu spacery. Intensywny spacer jest w zasięgu większości pacjentów, chyba że ktoś ma szczególne ograniczenia w zakresie układu ruchu. Są pacjenci, którzy nie zawsze mogą udać się na spacer, chociażby ze względu na warunki pogodowe. Zimą jest ślisko, co grozi upadkiem, a wśród seniorów upadki są szczególnie niebezpieczne. Z kolei latem upał grozi dolegliwościami ze strony układu krążenia czy oddechowego, co powoduje, że tolerancja wysiłku znacznie spada.

Bezpieczną formą aktywności fizycznej, którą pacjenci niemal zawsze mogą podejmować, jest gimnastyka wykonywana w domu. To najbezpieczniejsza forma aktywności, jako że gimnastyka może być dobrana do indywidualnych możliwości pacjenta. Z doświadczenia wiem jednak, że niewielu pacjentów potrafi wytrwać w tym rodzaju aktywności, bo – nie da się ukryć – dość nudne musi być wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych w domu. Udaje się to tym pacjentom, którzy we wcześniejszym okresie życia wyrobili sobie taki nawyk, którzy gimnastykowali się zawsze i kontynuują to w starszym wieku. Z trudem natomiast przypominam sobie innych pacjentów, którzy przez dłuższy okres wykonywali w domu ćwiczenia gimnastyczne.

Sporo osób chodzi regularnie na spacery czy na basen. Można rozważyć jazdę na rowerze, choć trudno zalecać ją pacjentom w miastach ze względu na nieliczne ścieżki rowerowe. Ale już poza dużymi miastami rower jest środkiem komunikacji dla wielu ludzi. To bardzo dobra forma aktywności. Niestety w Polsce ścieżek rowerowych ciągle jest niewiele w porównaniu z liczbą ścieżek w Holandii czy Danii. Miałem okazję mieszkać ponad pół roku w Holandii, i to dość dawno temu, a z zadziwieniem obserwowałem, jak ogromna liczba seniorów porusza się na rowerze.

To jest element tamtejszej kultury.

Tak, rowerów w Holandii jest więcej niż ludzi!

A czy otyłość jest przeciwwskazaniem do aktywności fizycznej?

Nie jest przeciwwskazaniem, ale wręcz ewidentnym wskazaniem do aktywności fizycznej. Otyłość jest groźną patologią, bo prowadzi do takich zaburzeń jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia i wszelkie powikłania w postaci chorób układu krążenia, włącznie z tymi najgroźniejszymi, czyli zawałem serca bądź udarem mózgu. Walka z otyłością jest podstawowym sposobem zapobiegania najgroźniejszym powikłaniom sercowo-naczyniowym.

Jak najlepiej walczyć z otyłością?

Tak naprawdę tylko na dwa sposoby: poprzez właściwą dietę i wzmożoną aktywność fizyczną. Największe sukcesy odnoszą ci pacjenci, którzy potrafią wdrożyć jedno i drugie, bo sama dieta bez wzmożonej aktywności fizycznej, bez dodatkowego wydatku energetycznego jest mało skuteczna. Otyłość stanowi ponadto wskazanie do leczenia, zwłaszcza że wśród seniorów jest częstsza niż u osób młodszych. Z wiekiem stajemy się mniej aktywni, tracimy tkankę mięśniową, która zastępowana jest tkanką tłuszczową. W rezultacie udział masy mięśniowej w masie ciała maleje wraz z wiekiem. Aby spowolnić ten proces, warto podejmować aktywność fizyczną, a dodatkowo wdrożyć zmiany żywieniowe.

A czy leczenie otyłości w starszym wieku jest trudniejsze?

Zdecydowanie warto zadbać o odpowiednią wagę jak najwcześniej. Niemniej walka z otyłością jest trudna w każdym wieku, bo wymaga zmiany stylu życia, zmiany nawyków, a nic nie jest tak trudno zmienić jak przyzwyczajenia. Często otyłość jest efektem przyzwyczajeń żywieniowych wyniesionych z dzieciństwa, dotyczących rozkładu posiłków, ich wartości kalorycznej, proporcji składników w tych posiłkach itd. To wszystko bardzo trudno zmienić. Wiadomo, że względnie prosto jest zredukować masę ciała, ale znacznie trudniej utrzymać ją na dłużej.

Ma pan na myśli efekt jo-jo?

Tak. Niektórzy pacjenci mają świadomość tego, jakie ryzyko wiąże się z otyłością. Regularnie dbają o wagę, ale nadchodzą święta, spotkania rodzinne i wielomiesięczny wysiłek bywa niweczony w trakcie kilku takich spotkań. W efekcie pacjenci tracą motywację, zniechęcają się. Ale są i takie osoby, które nieustająco ten wysiłek podejmują. To trochę tak, jak mawiał Bernard Shaw: „Rzucić palenie? Nic trudnego. Setki razy to robiłem”.

A czy palenie papierosów jest poważnym problemem wśród starszych pacjentów?

I tak, i nie. Myślę, że i w tym zakresie rośnie świadomość społeczeństwa. Polska wciąż należy do grupy krajów, w których pali się dużo papierosów, choć na przestrzeni ostatnich lat liczba palaczy się zmniejszyła. Szczególnie w najstarszej populacji odsetek osób palących maleje szybciej niż w innych grupach wiekowych. Ma to związek z licznymi chorobami, które stają się dla seniorów motywatorem do zaprzestania palenia. Osoby, które paliły przez 40–50 lat, mają czasem większy problem z zerwaniem z nałogiem niż ci, którzy są mniej uzależnieni.

Nie ulega wątpliwości, że każdy palący powinien rzucić palenie. Ale kto szczególnie powinien to zrobić – czy osoby z nadciśnieniem, z chorobami sercowo-naczyniowymi?

Trudno powiedzieć. Jedni pewnie szybciej będą czerpać korzyści z rzucenia palenia, inni – wolniej, ale z pewnością pozytywnie wpłynie to na każdego, kto zdecyduje się zerwać z nałogiem. Palenie papierosów to po prostu zatruwanie organizmu na wiele różnych sposobów. Nie podlega dyskusji, że palenie powoduje liczne schorzenia, nie tylko choroby układu krążenia, ale i schorzenia nowotworowe wraz z rakiem płuc. Palenie jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przyczynia się do rozwoju osteoporozy, zmian zwyrodnieniowych w układzie kostno-stawowym i wielu innych chorób. Każdy, kto pali, dla własnego dobra powinien rozstać się z tym nałogiem jak najszybciej.

---

Prof. dr hab. n. med. Adam Windak – założyciel i wiceprezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, były konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej.

---