Rozmowa z dr. Janem Paradowskim

Jak zmienia się z wiekiem kondycja naszych stawów?

Przede wszystkim trzeba pamiętać, że staw to nie tylko jego wnętrze, czyli chrząstka i kości – choć wiele osób tak właśnie go definiuje. Staw to także torba stawowa, ścięgna i więzadła. Wraz z wiekiem wszystkie te struktury ulegają degeneracji i pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe.

Na niektóre z zachodzących zmian mamy wpływ. Dzięki regularnym ćwiczeniom możemy polepszyć stan ścięgien, więzadeł i mięśni. Nasz wpływ na proces destrukcji chrząstki czy kości jest niestety zdecydowanie mniejszy.

Jak rozpoznać chorobę zwyrodnieniową?

Głównym objawem jest ból, nasilający się zwłaszcza podczas ruchu. Ból wynika z odsłonięcia zakończeń nerwowych pod zniszczoną chrząstką. W uproszczeniu można powiedzieć, że boli odsłonięta kość z uszkodzoną chrząstką.

Jeśli mówimy o kolanie, objawem zwyrodnienia może być zagięcie jego osi. Najczęściej jest to zagięcie w kierunku szpotawości, czyli tzw. beczkowych kolan. Zaniepokoić powinno także ograniczenie ruchomości stawu. Dotyczy to jednak zaawansowanej postaci choroby zwyrodnieniowej. Mocno zaawansowane schorzenie objawia się też zniekształceniem stawu i wysiękiem, czyli gromadzeniem się „wody”, najczęściej właśnie w kolanie.

Czy zwyrodnieniom można zapobiegać?

Choroba zwyrodnieniowa uznawana jest przez WHO za chorobę cywilizacyjną, dlatego całe środowisko ortopedyczne poświęca temu problemowi bardzo dużo uwagi. Prowadzone są liczne badania, głównie pod kątem zastosowania terapii genowych oraz wykorzystania komórek macierzystych. Obie metody miałyby spowolnić zachodzące zmiany i złagodzić te już istniejące. Dziś nie potrafimy jeszcze robić tego stuprocentowo skutecznie, ale został nakreślony ważny kierunek, który będzie kontynuowany.

Mamy też coraz nowocześniejsze i skuteczniejsze techniki operacyjne, które umożliwiają, również osobom całkowicie niesprawnym, powrót do pełnej sprawności. Mam na myśli zabiegi wszczepienia endoprotez. Endoprotezy biodra i kolana uznawane są za jedno z największych osiągnięć w całej medycynie XX w. To pokazuje skalę sukcesu.

A sami mamy wpływ na profilaktykę?

Tak. Przede wszystkim należy dbać o stałą, regularną aktywność fizyczną. Silne, prawidłowo działające mięśnie przekładają się na prawidłową biomechanikę stawów, poprzez prawidłowy ruch odżywiają chrząstkę i tym samym spowalniają procesy zwyrodnieniowe.

Druga rzecz to dbałość o prawidłową masę ciała – jeżeli przeciążamy stawy nadmiarem kilogramów, szybciej się zużywają. Kolejną ważną, a często pomijaną kwestią jest dieta. Gdy przeładowujemy organizm tłuszczami, cholesterolem, cukrem, ale również (dotyczy to głównie młodych ludzi) białkiem – wpływamy negatywnie na stawy. Zmiany powodowane niewłaściwą dietą postępują wolno, dlatego są czasami marginalizowane. Niemniej jest to bardzo istotny aspekt dbałości o kondycję stawów. Prawidłowe odżywianie wydłuża ich żywotność.

Nie do pominięcia jest także fizjoterapia – szczególnie w sytuacji, gdy mamy już początki zwyrodnienia z dolegliwościami bólowymi. Nawet stosunkowo proste ćwiczenia zadane przez fizjoterapeutę mogą przynieść bardzo dobre rezultaty.

W przypadku bardziej zaawansowanych zmian pomocne są iniekcje wewnątrzstawowe.

Czyli?

Medycyna w tym zakresie odnotowała bardzo duży postęp. Obecna wiedza pozwala nam na wykonywanie skutecznych zastrzyków do stawu. Wstrzyknięty w ten sposób lek, np. kwas hialuronowy, pozwala zmniejszyć tarcie, a tym samym zmniejszyć ból.

Innym, bardziej nowoczesnym rozwiązaniem jest wstrzykiwanie PRP, czyli osocza bogatopłytkowego. We współczesnej medycynie stosuje się także iniekcje z mezenchymalnych komórek macierzystych. Obie metody pozwalają lepiej odżywiać chrząstkę i pozytywnie wpływają na błonę maziową, dzięki czemu chrząstka zyskuje korzystniejsze środowisko do pracy.

Jak pozyskuje się komórki i osocze do iniekcji?

Komórki pozyskujemy, pobierając niewielką ilość szpiku kostnego lub tkanki tłuszczowej, np. z brzucha pacjenta. Wiele ośrodków w Europie i kilka w Polsce z powodzeniem stosuje tę bezpieczną i niemal bezbolesną metodę. Badania kliniczne potwierdzają skuteczność takiej terapii i jest ona stosowana nawet przez szpitale uniwersyteckie na Zachodzie. W Polsce pewną zaporą (coraz mniejszą) wciąż pozostaje cena. Jedna iniekcja to wydatek rzędu kilku tysięcy złotych.

Z kolei PRP, czyli osocze bogatopłytkowe, jest preparatem pozyskiwanym z niewielkiej ilości pobranej bezboleśnie krwi. Z krwi odseparowywane są płytki, które – stężone – wstrzykuje się pod kontrolą USG do wnętrza stawu. Dzięki temu przyspieszamy regenerację stawu, a przynajmniej spowalniamy jego destrukcję. Bardzo często w ślad za tym idzie zmniejszenie bólu. Koszt jednej iniekcji wynosi średnio ok. 1000 zł. W zależności od specyfiki problemu pacjenta zaleca się kilkukrotne iniekcje w określonych odstępach czasu.

Osocze bogatopłytkowe i mezenchymalne komórki macierzyste – co to takiego?

Osocze bogatopłytkowe to preparat wytworzony z krwi pacjenta, zawierający zwiększoną liczbę płytek krwi i wiele czynników wzrostu, które poprawiają regenerację ścięgien czy chrząstki. Wykorzystuje się go także do przyspieszania gojenia ran lub w medycynie estetycznej.

Mezenchymalne komórki macierzyste to rodzaj komórek, które – w dużym uproszczeniu – mogą się zmienić w inne komórki, np. kostne albo chrzęstne. Dzięki ich wstrzyknięciu w staw mamy szansę na poprawę pracy chrząstki. Zdolność do przeobrażania się sprawia, że obecnie mezenchymalne komórki macierzyste są szeroko wykorzystywane w medycynie regeneracyjnej, np. w leczeniu chrząstki, kości i skóry. Komórki te można pozyskiwać m.in. ze szpiku kostnego i tkanki tłuszczowej.

Wiele osób ma obawy przed operacją wszczepienia endoprotezy. Pacjenci boją się, że już nigdy nie wrócą do sprawności albo że będą musieli bardzo na siebie uważać, znacząco ograniczyć dotychczasową aktywność. Czy to słuszne obawy?

Należy podkreślić, że zdecydowana większość pacjentów z endoprotezą czuje się dobrze i powraca do pełnej sprawności. Co więcej, młodsze osoby po zabiegu wracają nawet do uprawiania sportu. Leczenie musi być jednak dostosowane do pacjenta i stadium choroby. Endoproteza z reguły przywraca pełną sprawność, ale trzeba mieć świadomość, że zabieg – choć rutynowy i planowy – jest jednak dużą operacją. Jeżeli wszystko idzie zgodnie z planem (tak bywa najczęściej) i zabieg się powiedzie – mamy oczywiście problem z głowy. Gorzej, jeżeli zdarzą się powikłania, bo te są w ortopedii trudne w leczeniu. Dlatego staramy się „wycisnąć” ze stawu jak najwięcej, nim podejmiemy decyzję o endoprotezie. Próbujemy jak najdłużej kontynuować leczenie zachowawcze, a dopiero gdy to przestanie przynosić efekty, decydujemy się na endoprotezę.

Jak wygląda zabieg wszczepienia endoprotezy?

Po dokładnym umyciu pola operacyjnego i odpowiednim ułożeniu pacjenta (to w ortopedii bardzo ważne i nierzadko czasochłonne) przecinamy skórę i docieramy do chorego stawu. Stosując odpowiednie techniki operacyjne, wycinamy staw i osadzamy na kości elementy endoprotezy. Czasami wspomagamy się „klejem” kostnym, zwanym cementem. W większości przypadków staw z endoprotezą od razu nadaje się do użycia, czyli może być obciążany i się ruszać. Rehabilitacja pacjenta przebiega więc szybko i przeważnie po kilku dniach zostaje on wypisany do domu.

Jakie dostaje zalecenia?

Specjalistyczna rehabilitacja znacznie rzadziej dotyczy osób z endoprotezą biodra. Zalecamy po prostu normalne poruszanie się, czasem wspomagane dodatkowymi, wyuczonymi ćwiczeniami. Endoproteza kolana z kolei zawsze oznacza konieczność intensywnej rehabilitacji. Chcemy zwłaszcza przywrócić pełny zakres ruchomości stawu.

Przez kilka tygodni po zabiegu pacjenci mogą odczuwać niewielkie dolegliwości bólowe, co w pewnym stopniu może ograniczać aktywność. Jednak po upływie 2–3 miesięcy większość osób jest w stanie normalnie funkcjonować i wrócić do pracy.

Jak odróżnić, które dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego są w wieku 60, 70 czy 80 lat naturalne i nieuniknione, a które powinny nas skłonić do wizyty u ortopedy?

Żaden rodzaj dolegliwości nie powinien być ignorowany, bo każdy może świadczyć o początkach np. zmian zwyrodnieniowych. A im wcześniej wychwycimy problem, tym skuteczniejsze jest leczenie. Dolegliwości bólowe trwające kilka dni powinny skłonić do wizyty u specjalisty i wykonania przynajmniej podstawowej diagnostyki.

Dolegliwości bólowe stawów często zniechęcają do aktywności. Czy słusznie? Lepiej unikać obciążania bolącego stawu czy wręcz przeciwnie – próbować go rozruszać?

Chorego stawu nie można przeciążać, ale z drugiej strony silne mięśnie są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania stawu i na pewno wydłużą jego żywotność, spowalniając destrukcję chrząstki. Tak więc powiedziałbym, że unikanie aktywności jest błędem, wskazana jest za to modyfikacja podejmowanej aktywności. Być może lepiej zrezygnować z treningów biegowych, być może 10-kilometrowy spacer po górach nie wchodzi w grę, ale przecież wciąż możemy jeździć na rowerze, chodzić na basen, siłownię czy fitness. Wiele ćwiczeń można wykonywać na siedząco albo na leżąco, nie obciążając stawu w pozycji pionowej. Jest mnóstwo sposobów, by bezpiecznie wzmacniać mięśnie.

Dla dobra kręgosłupa, kolan czy bioder powinniśmy jak najdłużej pozostawać aktywni w mądry sposób.

Czyli w jaki?

Dopóki nie występuje ból, powinniśmy przez całe życie być aktywni fizycznie. Należy jednak unikać sportów zbyt agresywnych, które narażają na kontuzje i zwiększają ryzyko zmian zwyrodnieniowych. Na przykład wyczynowy sport może prowadzić do wcześniejszego rozwoju choroby zwyrodnieniowej, podobnie jak podnoszenie bardzo dużych ciężarów na siłowni czy bieganie maratonów.

Z kolei regularna umiarkowana aktywność fizyczna, czyli trucht, spacery, pływanie, jazda na rowerze, siłownia bez nadmiernych ciężarów, jest jak najbardziej wskazana.

---

Zwyrodnienie stawów

Choroba zwyrodnieniowa objawia się w różny sposób, nie zawsze jest to ból. Osoba z takimi problemami może odczuwać sztywność stawów po wstaniu rano z łóżka, osłabienie na początku aktywności fizycznej i mniejszą ruchomość, utrudniającą pełne wyprostowanie czy kucanie. Może również słyszeć w stawach zgrzyty, skrzypienie lub trzeszczenie. Objawy zależą też od lokalizacji zwyrodnienia:

• Zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego – oprócz głównych objawów, jak ból i sztywność karku, może wystąpić ból ramion i barków. Chory nie ma siły w mięśniach, szczególnie rano i w nocy. Czasami dodatkowo występują drętwienia i brak czucia w rękach i ramionach.
• Zwyrodnienie odcinka lędźwiowego kręgosłupa – dotyczy dolnego odcinka pleców. Dolegliwości mogą się rozprzestrzenić także wzdłuż nerwu kulszowego. Nasilają się np. wskutek długotrwałego siedzenia lub stania.
• Zwyrodnienie stawu kolanowego – pacjent czuje ból w okolicy rzepki, wewnątrz kolana i z tyłu. Dyskomfort pojawia się podczas chodzenia.
• Zwyrodnienie stawu biodrowego – objawia się bólem w pachwinie i na przedniej powierzchni ud, czasem promieniuje do kolan. Podczas odpoczynku ból mija. Najczęściej dyskomfort pojawia się przy schodzeniu po schodach, krzyżowaniu nóg i zakładaniu butów.

---

Osteoporoza wyklucza aktywność fizyczną?

Wręcz przeciwnie. Osteoporoza nie boli, nie daje żadnych dolegliwości. Choroba polega na zmniejszeniu gęstości mineralnej kości w całym układzie kostnym. Powodowana jest głównie wiekiem i częściej występuje u kobiet. Udowodniono, że regularna aktywność fizyczna, zwłaszcza na świeżym powietrzu, zwiększa gęstość mineralną kości lub zapobiega dalszej utracie masy kostnej.

Oczywiście osoby z osteoporozą powinny zachować szczególną ostrożność podczas aktywności ruchowej, aby się nie poślizgnąć, nie potknąć i nie upaść, gdyż łatwiej u nich o złamania.

Czy można choć trochę wierzyć w moc suplementów, które mają zapobiegać osteoporozie czy problemom ze stawami?

Bardzo, bardzo nieznacznie, zwłaszcza jeśli chodzi o odbudowę chrząstki. A jeśli chodzi o osteoporozę, udowodniono wpływ prawidłowej diety i suplementacji witaminy D. Preparaty z tą witaminą są więc zalecane. Nie jestem jednak przekonany, że drogie preparaty są lepsze od zwykłej witaminy D, dlatego zalecałbym ostrożność. Chyba nie warto przepłacać.

Trzeba też mieć na uwadze, że nie wszystko da się załatwić tabletką. Zapominamy o kwestii fundamentalnej: umiejętna, regularna aktywność fizyczna i odpowiednia dieta to meritum! Dopiero później możemy pomagać sobie na inne sposoby.

---

Dr Jan Paradowski – ortopeda i chirurg mający wieloletnie doświadczenie w leczeniu urazów u wyczynowych sportowców, zdobyte m.in. podczas pracy w kadrze piłkarzy PZPN. Członek Międzynarodowego Towarzystwa Leczenia Chrząstki oraz Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Sportowej, licencjonowany lekarz reprezentacji Polski juniorów w piłce nożnej. Uczestnik licznych kursów i konferencji międzynarodowych oraz krajowych. Doświadczenie zdobywał również w szpitalach w Niemczech i Austrii. Prywatnie miłośnik tenisa – od 7. do 18. roku życia był profesjonalnym zawodnikiem. W latach 2010 i 2011 zdobył tytuł mistrza świata lekarzy w tenisie ziemnym.

---