Rozmowa z prof. Barbarą Bień

Jak z wieloletniej perspektywy zajmowania się osobami starszymi ocenia pani kondycję polskich seniorów? Czy dziś osoby starsze bardziej dbają o siebie niż 20–25 lat temu?

To trudne pytanie. Przede wszystkim widzę po swoich pacjentach, że co roku przychodzą do mnie osoby coraz starsze, a więc starzeje się populacja seniorów. Jeszcze kilka dekad temu ci najbardziej schorowani umierali, nie dożywali późnych lat. Postęp medycyny i nowoczesne technologie, jak stentowanie, koronarografie, protezowanie z miniaturyzacją zabiegów i skrócenie czasu ich trwania, powodują, że lekarze podejmują się coraz większych wyzwań u coraz starszych osób – choć nie zawsze prowadzi to do poprawy kondycji tych najstarszych seniorów, ponieważ ich rezerwy narządowe często są już znikome, a dostępność rehabilitacji w tej grupie wiekowej jest mniejsza.

I coraz rzadziej pacjenci słyszą: „W tym wieku nie da się już przeprowadzić takiego zabiegu”.

Tak, ta granica stale się przesuwa, w zasadzie już nie istnieje. Jeśli tylko anestezjolog nie zdyskwalifikuje pacjenta, to chirurg podejmie się operacji. Dzisiaj możliwa jest nawet wymiana zastawki aortalnej metodą przezskórną – dawniej pacjent by tego nie przeżył. Oczywiście nie wszystkie zabiegi pozwalają przywrócić pełną sprawność. Często chodzi o to, by wyeliminować zagrożenie, które mogłoby prowadzić do śmierci, ale po samej interwencji medycznej czy w efekcie przyjmowanych leków pacjent może być w istocie mniej sprawny.

Dłuższe życie powoduje, że seniorzy częściej są uzależnieni od wsparcia innych?

Tak. Wiek jest jednym z najsilniejszych prognostyków uzależnienia od pomocy innych osób, najczęściej od rodziny. Człowiek po 80. roku życia rzadziej może samodzielnie egzystować. Nie tylko ciężko mu się umyć, ubrać czy podejść do toalety, ale i normalnie funkcjonować: zrobić zakupy, załatwić sprawy bankowe, podróżować. Są osoby, które radzą sobie nawet w późnej starości, ale ogólnie trzeba powiedzieć, że zestarzała się populacja w naszym kraju, i nie do końca w sposób zdrowy.

Co więcej, możliwości zmiany stylu życia w późnej starości są niewielkie, bo czym skorupka za młodu nasiąkła, tym na stare lata trąci. Nie zachęcimy do prowadzenia zdrowego stylu życia ani nie zmienimy nawyków schorowanego seniora, który boryka się z 5–6 dolegliwościami, niedowidzi, niedosłyszy, z trudem się porusza. Zmianę stylu życia trzeba zaczynać wcześniej. Obecnie najstarsi seniorzy to ludzie urodzeni jeszcze przed wojną, często o niższym poziomie wykształcenia, którzy nie poszerzają swojej wiedzy na temat zdrowia itd. Przekonanie ich i zmotywowanie do zachowań prozdrowotnych bywa niemożliwe, a często niepotrzebne.

Ale w okres wczesnej starości wchodzą roczniki lat 50. czy późnych lat 40.

Na przykład ja! [śmiech]

No właśnie. Zazwyczaj nie są to osoby wykluczone cyfrowo, często są bardzo aktywne, wykształcone i zamożne. Czy jest szansa, żeby te roczniki za 10–15 lat nie podzieliły smutnego losu, o którym pani mówi?

Oczywiście. Moja kohorta urodzeniowa weszła w tej chwili we wczesną starość. Osoby te są lepiej wykształcone, a ponadto stale poszerzają wiedzę, bo korzystają aktywnie z różnych źródeł informacji. Są to osoby obyte z nowymi technologiami, przyswajające wartościowe treści, stosujące diety i prowadzące zdrowszy styl życia. W związku z tym arbitralnie przyjęte progi starości trzeba nieco przesuwać, co dzieje się już na Zachodzie.

Od jakiego wieku pani zdaniem możemy mówić o starości?

W tej chwili w Polsce za seniorów uznaje się osoby po 60. roku życia, a moim zdaniem bardziej realna byłaby granica 65 lat. Tak samo wiek emerytalny należałoby przesunąć w górę, bo są to osoby całkiem sprawne.

Powinniśmy pamiętać, że właśnie praca zawodowa, a zwłaszcza intelektualna, jest receptą na dobrą starość. Przejście na emeryturę często wiąże się ze stagnacją, mózg przestaje być stymulowany nowymi wyzwaniami intelektualnymi, a w rezultacie człowiek więdnie jak kwiatek. Emerytura daje złudne wrażenie bezpieczeństwa. Pierwszym objawem starzenia psychicznego, zwłaszcza u mężczyzn, jest poczucie bycia niepotrzebnym. Kobieta zwykle odnajduje się w rodzinie, spełnia się w roli babci, starszej cioci i umie zagospodarować czas na emeryturze.

---

Brak ruchu? Takie mogą być konsekwencje:

1. Atrofia mięśni
   Mięśnie stają się słabsze, mniej wytrzymałe i gorzej unaczynione. W przypadku osób starszych oznacza to gorszą koordynację ruchową i większe zagrożenie upadkami.
2. Osteoporoza
   Spadek masy kostnej i obniżenie mineralizacji zwiększa podatność na złamania.
3. Pogorszenie funkcji metabolicznych
   Rośnie ryzyko cukrzycy, zwiększa się proporcja tkanki tłuszczowej, co prowadzi do otyłości. Zmniejsza się masa wątroby, nerek, mózgu i innych organów. Zakłócone zostają liczne funkcje.
4. Mniejsza odporność
   Obniża się liczba i aktywność komórek obronnych. Pojawiają się coraz częstsze infekcje. Rośnie ryzyko zachorowania na raka piersi, prostaty, jelita grubego, płuc i innych narządów.
5. Mniejsza wydolność fizyczna
   Wentylacja płuc ulega zmniejszeniu. Pogarsza się wymiana gazowa.
6. Większe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych
   Sztywnieją naczynia i zwiększa się ryzyko nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej. Pogarsza się stan serca i płuc, rośnie ryzyko zawału serca.
7. Gorsza kondycja psychiczna i sprawność umysłu
   Pogarsza się pamięć i wzrasta ryzyko otępienia. Liczne choroby, dolegliwości i rosnące poczucie samotności przyczyniają się do depresji. Może pojawić się bezsenność.

Źródło: W. J. Osiński, Gerokinezjologia. Nauka i praktyka aktywności fizycznej w wieku starszym, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013, s. 11

---

Jak motywować osoby starsze do aktywności?

Jeżeli ktoś przez całe życie unikał aktywności fizycznej i prowadził siedzący tryb życia, to na stare lata nie zacznie grać w tenisa, jeździć na rowerze ani odczuwać przyjemności z jakiejkolwiek innej aktywności.

Receptą jest znalezienie złotego środka. Nie należy nikogo namawiać do podejmowania wysiłku, na który nie jest gotowy. Każdy starszy człowiek dysponuje innymi rezerwami mięśniowymi, kostnymi, inną wydolnością mózgu i serca. Sprawność fizyczna każdego człowieka jest zróżnicowana i nie sposób wyznaczać identycznego celu dla wszystkich.

Czy warto zatem pójść do lekarza, by wyznaczyć cel dopasowany do swoich możliwości?

Oczywiście! Trudno zachęcać kogoś do ćwiczeń na siłowni czy nawet do pływania, jeżeli nie wiemy, czy dana osoba nie ma np. zaburzenia narządu równowagi i czy w trakcie aktywności nie upadnie. Do każdej aktywności trzeba pacjenta przygotować. Dobrze sprawdza się metoda drobnych kroczków, a więc dochodzenie do celu poprzez osiąganie małych celów pośrednich. W przypadku osób najstarszych najpierw należy nauczyć się wstawać z łóżka, by dojść do toalety, do kuchni, potem schodzić po schodach itd.

Osoby we wczesnej starości zwykle są już świadome tego, że trzeba kontynuować aktywności z wcześniejszych okresów życia. Jeżeli nawet na co dzień siedzimy z głowami przyklejonymi do ekranu komputera czy po prostu pracujemy przy biurku, to warto jak najczęściej wstawać czy chociażby się przeciągać. Wysiłek fizyczny stymuluje pracę mózgu i jest najsilniejszym czynnikiem pobudzającym neurony, poprawiającym funkcjonowanie sieci neuronalnej. Tak więc moja rada to nauka nowych aktywności w połączeniu ze zdrową dietą.

Poza tym uważam, że absolutne minimum to 15 minut spaceru każdego dnia, czy to w miejscu pracy, czy w mieszkaniu, a najlepiej na świeżym powietrzu. Taki 15-minutowy spacer jest niezbędnym minimum do utrzymania organizmu w zdrowiu.

Czyli nawet drobny wysiłek jest lepszy niż jego brak?

Jak najbardziej. To jest też proste zalecenie dla osób, które nie wychodzą z domu. Ja żartuję, że trzeba chodzić dookoła stołu, a nie leżeć czy siedzieć godzinami.

Przeprowadzono zresztą badania na ten temat. Badanych, którzy przechodzili program rehabilitacyjno-fizyczny, podzielono na dwie grupy: jedni po zakończeniu treningu spędzali czas głównie w fotelu przed telewizorem, a drudzy wykonywali dodatkowo mnóstwo czynności: robili zakupy, chodzili na spacery, sprzątali w domu itd. Różnice w obu tych grupach mierzono liczbą wykonanych kroków. Gdy porównano parametry badanych z obu grup, istotnie lepsze wyniki miała grupa – jak można się domyślić – osób aktywnych.

Te dwie grupy osób odzwierciedlały niejako dwie różne ludzkie natury: naturę ratlerka, nerwowego, biegającego, który cały czas stymuluje mięśnie, i naturę foki, która tylko leży i obrasta tłuszczem. Wszystkie zwykłe czynności domowe wymagają ruchu, a więc pozwalają na bycie aktywnym. Siedząc w fotelu, z pewnością nie poprawimy sprawności.

W jaki sposób wspiera pani pacjentów, którzy chcą coś zmienić w swoim życiu?

Daję bardzo krótkie, ale zasadnicze porady. Jeżeli chodzi o aktywność ruchową, to najstarszym seniorom radzę: jak najmniej siedź, nie poleguj w ciągu dnia. Aktywność fizyczna jest najlepszym lekiem. Gdybyśmy mogli przepisywać ją na receptę, byłaby to pierwsza pozycja na liście terapii. Aktywność trzeba oczywiście dostosować do możliwości pacjenta, np. osoba niedowidząca otrzyma inne zalecenia niż osoba niemająca problemów ze wzrokiem. Poza tym warto zdecydować się na takie aktywności fizyczne, które będą sprawiały przyjemność danej osobie.

Ważne, żeby robić to, co się lubi.

Tak, bo z niewolnika nie zrobimy pracownika. Ktoś, kto lubi swoją pracę i angażuje się w nią, prędzej czy później odnosi sukcesy. A ten, kto nie lubi tego, czym się zajmuje, spapra robotę i jeszcze to odchoruje. Każdy musi lubić to, co robi, i dotyczy to wszystkich aktywności, nie tylko zawodowych. Ludzie młodzi czy w średnim wieku mają ogromny wybór aktywności: tenis, rower, sanatoria, wyjazdy nad morze. Oczywiście są tacy, którzy uwielbiają leżeć na kocyku na plaży i nic więcej. Ale turystykę też można połączyć z aktywnością, byleby tylko coś robić.

Istotny jest ponadto czas trwania aktywności. Powinien on przekraczać 25–30 minut, ponieważ dopiero po tym czasie następuje spalanie nie tylko glukozy, ale również tkanki tłuszczowej i zwiększa się masa mięśniowa.

---

Dlaczego warto się ruszać?

Jak pokazują badania, u osób aktywnych fizycznie ryzyko wystąpienia chorób serca jest nawet o połowę mniejsze niż u tych, które nie wykonują żadnych ćwiczeń. Ruch nie tylko zapobiega problemom kardiologicznym, lecz także pomaga w ich leczeniu. Aktywność (po wcześniejszej konsultacji z lekarzem) zaleca się chorym z nadciśnieniem, miażdżycą tętnic kończyn dolnych i chorobą wieńcową. Ćwiczenia obniżają poziom „złego” cholesterolu w organizmie i podnoszą poziom tego „dobrego”. Regularna aktywność fizyczna dobrze wpływa na stawy. Zwiększa gęstość kości, wzmacnia ścięgna i więzadła. Ponadto:

• obniża ciśnienie krwi (zwłaszcza u osób z predyspozycjami do nadciśnienia),
• zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych,
• uwalnia endorfiny, dzięki czemu poprawia samopoczucie,
• eliminuje stres lub przynajmniej pomaga lepiej sobie z nim radzić,
• redukuje masę ciała i pozwala utrzymać prawidłową wagę,
• zmniejsza tkankę tłuszczową i wspiera rozwój mięśni,
• zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, dzięki czemu chroni przed cukrzycą,
• pobudza aktywność układu odpornościowego – zapobiega infekcjom,
• poprawia jakość snu,
• pobudza krążenie krwi i zapobiega jej zastojom w kończynach (zmniejsza się ryzyko powstania żylaków),
• zwiększa ilość masy kostnej, dzięki czemu chroni przed osteoporozą,
• poprawia ukrwienie i odżywienie wszystkich narządów,
• łagodzi sarkopenię, czyli pojawiający się z wiekiem spadek masy mięśniowej,
• zmniejsza ryzyko rozwoju chorób nowotworowych.

Źródło: Świadomy senior. Małopolskie debaty o problemach osób starszych, Instytut Łukasiewicza, Kraków 2016, s. 56

---

Wielokrotnie pani podkreślała, że jest pani zwolenniczką obowiązkowych badań dla osób po 80. roku życia. Jakiego rodzaju parametry należałoby wówczas monitorować?

Uważam, że takie badania byłyby bardzo potrzebne. Tak jak obowiązkowe są bilanse dwu- czy trzylatków, tak standardem byłyby badania 70- czy 80-latków. Można by kontrolować wybrane parametry sensoryczne, lokomocyjne i niektóre biochemiczne. Chodzi nie tylko o badanie lekarskie i EKG, ale również o monitorowanie funkcji, które pozwalają na prowadzenie niezależnego, samodzielnego życia. Życia, w którym mimo 80 lat senior widzi, słyszy, smakuje wspaniałości tego świata, widuje się z przyjaciółmi, chodzi do opery czy do kina albo i do bistro, gdzie popija kawę ze znajomymi.

Jakie parametry należałoby więc monitorować, by senior mógł prowadzić takie życie?

Przede wszystkim siłę mięśniową, bo to warunek tego, by móc prowadzić aktywne życie. Ale czasami wystarczy po prostu porozmawiać szczerze z seniorem, dopytać: „A czy pan na pewno dobrze widzi? Może gdybyśmy wymienili soczewki, to mógłby pan czytać?”, „A czy nie miewa pan problemów ze słuchem?”. Jeśli senior potwierdzi, że słyszy gorzej, to można zbadać, czy to jest odwracalny niedosłuch, czy po prostu w uszach są korki i trzeba oczyścić przewód słuchowy, czy raczej trzeba zaproponować aparat słuchowy.

Co ważne, należy regularnie dokonywać przeglądu leków przyjmowanych przez daną osobę, ponieważ w grupie osób po 80. roku życia wiele leków powoduje skutki uboczne. Jeżeli lekarz zobaczy, że pacjent przyjmuje 24 różne leki – a zdarzają się takie sytuacje – to z pewnością go to zaniepokoi. Niestety zwykle liczby leków się nie monitoruje, bo kolejni lekarze tylko odnawiają recepty: jedna jest od kardiologa, druga – od neurologa, inna – od psychiatry.

Pacjent chodzi do kilku lekarzy i żaden nie jest świadomy sytuacji?

Specjalista proponuje leki na choroby, które właśnie on leczy. Gdy lek się kończy, to po odnowienie recepty senior idzie do lekarza rodzinnego. To lekarz rodzinny może zainterweniować, bo dysponuje listą leków pacjenta od kilku specjalistów. Właśnie dziś miałam telefon, że pacjent po pobycie w oddziale psychogeriatrycznym nie jest w stanie mówić ani się ruszać. Domyślam się, że to zapewne objawy parkinsonizmu polekowego. A wcześniej pacjent chodził, był samodzielny!

Co można zrobić z wielolekowością?

Bardzo dużo! Przede wszystkim odstawić leki sedatywne, czyli np. nasenne lub uspokajające, co zmniejszy ryzyko upadku, a zatem pacjent może spróbować wychodzić z domu. Jeżeli chory jest pod wpływem bardzo silnych leków, to często nie jest w stanie jasno komunikować się z innymi. Może przysypiać i rano nie zjeść śniadania, bo nadal jest pod wpływem benzodiazepinów lub leków psychotropowych o działaniu cholinolitycznym. Czy to znaczy, że ta osoba cierpi na otępienie? Niekoniecznie! Zażywa jednak zbyt wiele, często zbędnych leków i to jest ogromny problem.

Kolejna sprawa, na którą trzeba zwrócić uwagę w badaniu seniorów, to waga, wzrost, poziom cukru i ciśnienie. Warto sprawdzać te parametry przynajmniej raz w roku i modyfikować leczenie u tych, którzy np. mają nieskutecznie leczone nadciśnienie lub „przeleczone” nadciśnienie z okresami hipotonii. Przyjmowanie zbyt wielu leków obniżających ciśnienie powoduje, że pogarsza się przepływ krwi przez narządy, w tym mózg. W efekcie rośnie ryzyko upadków, osłabia się motywacja do aktywności fizycznej czy w ogóle chęć do życia. U chorego na cukrzycę warto sprawdzać poziom hemoglobiny glikowanej, by upewnić się, że pacjent nie ma ryzyka hipoglikemii.

Mówiliśmy wcześniej o odstawianiu zbyt wielu leków, ale są sytuacje, gdy trzeba coś dodać. Dotyczy to np. depresji. Pacjent w depresji nie ma motywacji do działania, najchętniej siedziałby w domu, zaniedbany, chciałby umrzeć. A takiemu człowiekowi można pomóc, przepisując odpowiednie lekarstwa. Po 2–3 tygodniach przyjmowania odpowiednich środków rodziny tych pacjentów mówią: „On naprawdę zaczął jeść, zaczął się interesować innymi, otworzył się na nas”.

Skupienie się na swoich podstawowych potrzebach i brak zainteresowania światem to często objaw zamaskowanej depresji. Albo na pytanie „co pana boli?” odpowiadanie: „wszystko”. Człowieka nie może boleć wszystko.

Czy lekarz rodzinny potrafi w tak kompleksowy sposób myśleć o pacjencie?

To rzeczywiście jest trudne i dlatego geriatria to jedna z najbardziej wymagających dziedzin medycyny. Ważne jest to, by lekarz potrafił poprawnie interpretować wyniki testów. Gdy pacjent jest wypisywany do domu z oddziału geriatrycznego, lekarz rodzinny otrzymuje kartę całościowej oceny geriatrycznej, uwzględniającej potrzeby pacjenta z oceną widzenia, słyszenia, funkcji poznawczych, lokomocyjnych, ryzyka upadków itd. Taka ocena trafia do dokumentacji pacjenta jako wymóg Narodowego Funduszu Zdrowia – a lekarz rodzinny ma wgląd do tych informacji. W dokumentacji zaznaczamy też, czy pacjent potrzebuje wsparcia opiekuna rodzinnego lub innego specjalisty. Jeśli więc lekarz uważnie wczyta się w tę dokumentację, to będzie miał bardzo szczegółowy obraz stanu zdrowia i sprawności pacjenta.

Jednocześnie myślę, że podejście geriatryczne jest kwestią empatii. Każdy lekarz musi poniekąd być psychologiem i umieć wczuć się w sytuację pacjenta. Czasami pomaga intuicja. Nie zawsze przepisanie kolejnej pigułki jest wskazane. Niekiedy lepiej odjąć kilka, a w zamian długo i szczerze porozmawiać, zmotywować pacjenta, pochwalić go za coś i zachęcić do konkretnych działań. Nie ma sensu straszyć chorobami, wręcz odwrotnie – trzeba powiedzieć: „O, pan wygląda o 10 lat młodziej, niżby PESEL na to wskazywał”. Wtedy pacjent raptownie się rozchmurza. Albo: „Proszę pana, waży pan całkiem sporo, ale mięśni to jest tu niewiele. Trzeba zmienić dietę. Musi pan jeść codziennie dwa jajka na miękko”, „Jajka to cholesterol, więc chyba dwa na tydzień?”. Wtedy odpowiadam: „Nie, właśnie codziennie dwa, bo to białko, a z przeżuciem befsztyka mógłby mieć pan problem” itd. Nawiązanie porozumienia wymaga czasu i poznania sytuacji życiowej pacjenta. Co z tego, że poradzę mu, by zdrowo się odżywiał, jeśli mieszka sam na czwartym piętrze i nie zdoła robić codziennie świeżych zakupów? Empatia to kluczowa sprawa. Jako lekarze musimy poznać i zrozumieć potrzeby pacjentów, bo dopiero wtedy będziemy mogli im pomóc.

---

Prof. Barbara Bień – kierownik kliniki Geriatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (najstarszej w Polsce), konsultant wojewódzki w dziedzinie geriatrii dla woj. podlaskiego. Jest członkiem rady programowej i wykładowcą Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Białymstoku.

---