Rozmowa z dr n. med. Katarzyną Broczek

W jaki sposób z wiekiem zmienia się organizm człowieka i jego stan zdrowia w kontekście aktywności fizycznej?

Warto na początku powiedzieć parę słów o samym starzeniu się. Jest to proces uniwersalny, który dotyczy wszystkich organizmów żywych, w tym człowieka, i rządzi się swoimi prawami – przede wszystkim jest nieodwracalny. Możemy wyróżnić fazy tego procesu, jednak u każdego przebiega on nieco inaczej. Nie ma dwóch tak samo starzejących się osób.

Wielu ludzi sądzi, że proces starzenia się jest odwróceniem procesu dorastania – tak jakby starszy człowiek znowu dziecinniał. W mojej ocenie porównywanie ludzi starszych do dzieci jest ogromnym błędem i świadczy o zupełnym niezrozumieniu, czym jest życie człowieka i proces starzenia się.

Dlaczego takie myślenie jest błędem?

Co najmniej z dwóch powodów. Proces rozwoju jest procesem osią- gania coraz większej sprawności organizmu w wyniku rozwoju poszczególnych narządów, układu ruchowego itd., natomiast proces starzenia się, który przebiega na poziomie komórek, tkanek, narządów i wreszcie całego organizmu, zależy od bardzo wielu czynników, nie tylko od fizjologii. Na starzenie się wpływają choroby i inne uwarunkowania, których źródła często można szukać na wiele lat wstecz, np. ze względu na ekspozycję organizmu na różne czynniki zewnętrzne. W związku z tym jest to zupełnie inny proces niż proces rozwoju.

Po drugie, starzenie się jest bardziej skomplikowane. O ile rozwój każdego człowieka przebiega dość podobnie, o tyle proces starzenia się bywa bardzo zróżnicowany. Możemy wyróżnić starzenie zwykłe, fizjologiczne, starzenie przyspieszone u osób narażonych na określone czynniki i, wreszcie, starzenie optymalne. Każdy z nas chciałby się tak starzeć, by móc w wieku 80 lat usłyszeć od lekarza: „Wygląda pani na 60 lat, a płuca, nerki i serce są również w lepszym stanie, niż wskazywałby na to wiek”.

Media często informują o bardzo sędziwych osobach, które dokonują czegoś niezwykłego jak na swój wiek. Takie informacje powinny nas cieszyć czy martwić?

Czasem słyszymy sensacyjne wiadomości o tym, że np. 90-letni pan startuje w półmaratonie. Gdy słyszę zachwyty ludzi nad taką aktywnością starszego człowieka, to mnie to przeraża jako geriatrę. Owszem, taki pan rzeczywiście musi mieć świetną wydolność układu sercowo-naczyniowego, skoro decyduje się na taki wysiłek, ale istnieje ryzyko, że inne narządy nie wytrzymają tak intensywnej aktywności. Jeśli np. nerki zestarzały się szybciej niż układ krążenia, to ten pan będzie miał kłopot z metabolizmem podczas tak ekstremalnego wysiłku. Oczywiście znamy ludzi, którzy w wieku 90 lat biorą udział w biegach długodystansowych i nie odbija się to negatywnie na ich zdrowiu, są to najczęściej osoby, które uprawiały sport przez całe życie. Ale trzeba mieć zawsze na uwadze, że aktywność fizyczna powinna być dostosowana do możliwości starzejącego się organizmu.

Jak rozpoznać własne możliwości i mądrze dostosować do nich aktywność?

Jeśli będziemy dokonywać kompleksowej oceny stanu zdrowia, to ona obejmie nie tylko badanie lekarskie, lecz także wykonanie badań dodatkowych, w tym laboratoryjnych. Dzięki nim możemy ocenić, jak funkcjonują nasze narządy, i stwierdzić np. obniżoną funkcję nerek.

W kontekście wysiłku czy podejmowania aktywności warto mieć taką wiedzę na temat swojego organizmu, zwłaszcza układu mięśniowego. Komórki mięśniowe to bowiem takie komórki, z którymi się rodzimy i żyjemy do końca życia. Pana mięśnie ramion, rąk i nóg mają tyle samo lat co pan. Moje tak samo. Dlaczego? Dlatego że te komórki, jak się rodzimy, są po podziale, później już się nie dzielą. Inaczej rzecz się ma z komórkami np. skóry, przewodu pokarmowego czy komórkami krwi – one cyklicznie tworzą się na nowo.

Ponieważ więc komórki mięśniowe są z nami od początku do koń- ca, dbanie o mięśnie stanowi jeden z kluczowych elementów dbałości o zdrowie – utrata mięśni jest w pewnym sensie nieodwracalna. Można próbować to skompensować ćwiczeniami, ale samych komórek nie można odtworzyć. Utrata mięśni z wiekiem może być różna. Przyjmuje się, że w dorosłym życiu mięśnie stanowią 45% masy ciała, a w starości zmniejszają się do 27%. Tracimy więc mniej więcej 1 / 3 – 1 / 4 masy mięśniowej w wyniku procesu fizjologicznego starzenia się.

Nowe badania, które są znane od kilkunastu lat, wskazują na jeszcze jeden czynnik wpływający na starzenie się, mianowicie to, że to jest nie tylko statyczny proces pogarszania się funkcji narządów, ale także zjawisko dynamiczne, czyli zależne od różnych czynników. Uważa się np., że starzenie się może być przyspieszane przez przewlekły proces zapalny o niewielkim nasileniu. Większa ilość produkowanych przez organizm prozapalnych czynników sprawia, że wrażliwsze tkanki, a do takich należą mięśnie, zaczynają się szybciej starzeć i obumierać.

Jakie są praktyczne konsekwencje tego odkrycia?

Okazuje się, że odpowiednio dobrana aktywność fizyczna może zmniejszać poziom stanu zapalnego, a więc stać się czynnikiem spowalniającym starzenie się. Co ciekawe, cały czas nie wiadomo, dlaczego właściwie tak się dzieje.

Wyróżniamy też tzw. zespół kruchości, inaczej nazywany zespołem słabości lub, z angielskiego, frailty. Jest to pewnego rodzaju kruchość narastająca z wiekiem. Oczywiście wiek stanowi główny czynnik ryzyka, ale obecnie wskazuje się na to, że to właśnie czynniki zapalne w organizmie człowieka i nadmierna utrata masy mięśniowej leżą u podłoża rozwoju tej niewydolności. W jej efekcie funkcjonowanie człowieka staje się niestabilne, rezerwa czynnościowa jest bardzo mała i w przypadku zaistnienia niekorzystnych czynników zewnętrznych równowaga organizmu się załamuje.

Co należy zrobić po uzyskaniu takiej diagnozy?

Najlepiej, jeśli zespół kruchości zostanie zdiagnozowany odpowiednio wcześnie, czyli kiedy pojawią się pierwsze symptomy tego, że sprawność organizmu uległa pogorszeniu – wtedy należy zacząć, po pierwsze, odpowiednio dobrany trening fizyczny, który zapobiegnie utracie mięśni, i, po drugie, dobrać odpowiednią dietę, dlatego że niedobory pokarmowe przyspieszają rozwój wielu schorzeń. Niekorzystne są przede wszystkim niedobory witamin, zwłaszcza witaminy D, dlatego warto pamiętać o przyswajaniu ich w odpowiednich ilościach.

Geriatria często kojarzy się z leczeniem ludzi bardzo starych i chorych, dla których właściwie już nic nie można zrobić. Często moi pacjenci pytają, dlaczego wybrałam taką „smutną” specjalizację. Muszę powiedzieć, że jest odwrotnie! Oczywiście, geriatria obejmuje także pomoc czy leczenie chorób w stopniu zaawansowania, z którego nie ma już powrotu. Jednak ogromną część tej dziedziny medycyny stanowi leczenie zapobiegawcze, czyli wczesne rozpoznawanie zagrożeń i zapobieganie rozwojowi chorób.

Proszę zilustrować tę interwencję przykładem swojego typowego pacjenta.

Pacjent, który zbliża się do granicy zagrożenia tą kruchością, to zwykle pacjent, który ma ok. 75 lat, zaczyna miewać problemy z chodzeniem, wolniej się porusza, nie może już pokonywać takich dystansów jak wcześniej. Największym błędem, jaki można w tym momencie popełnić, jest złożenie tego na karb starości, mówienie, że to normalne i że tak już jest w tym wieku. Oczywiście, starość sprawia, że wydolność się zmniejsza, ale nie należy tym faktem uzasadniać każdego pogorszenia stanu zdrowia.

To, co należy zrobić w opisanej sytuacji, to sprawdzić, czy zaburzenia chodu nie są wczesnym objawem rozwoju np. choroby Parkinsona, kiedy jeszcze nie daje ona innych typowych objawów takich jak drżenie, sztywność (wzmożone napięcie mięśniowe) i spowolnienie. Wtedy właśnie trudności z chodzeniem czy zaburzenia równowagi mogą być pierwszym sygnałem tego schorzenia. Zazwyczaj do rozpoznania choroby Parkinsona dochodzi po kilku latach, tymczasem diagnozę można znacznie przyspieszyć, przyglądając się bacznie objawom, zamiast zrzucać winę na proces starzenia się – bo jeśli w efekcie starsza osoba zacznie ograniczać swoją aktywność, to poskutkuje to jeszcze większym pogorszeniem, niż wynikałoby to z postępów samej choroby.

Drugi przykład: 80-letnia pani, u której rozpoznano osteoporozę. Miała złamania, po nich bardzo źle chodziła, mimo to postanowiła spróbować skorzystać z siłowni w parku. Po kilku miesiącach ćwiczeń, najpierw ostrożnych, a potem coraz bardziej odważnych, okazało się, że ta 80-letnia kobieta wchodzi po schodach bez trzymania się poręczy i nie musi używać laski, ponieważ dzięki ćwiczeniom jej mięśnie uległy wzmocnieniu. Oczywiście należy pamiętać, że takie postępowanie wiąże się też z ryzykiem przekroczenia bariery bezpiecznej aktywności, w efekcie czego może dojść do poważnego urazu.

Kto powinien wyznaczyć tę barierę?

Czy lekarz rodzinny, który przyjmuje w przychodni? Tak, najlepiej, gdyby to był lekarz, choć wiadomo, że nie każdy udzieli fachowej pomocy. Znam lekarzy, którzy radzą pacjentom, by lepiej nie podejmowali aktywności ani nawet rehabilitacji, skoro szybko się męczą! To świadczy o kompletnym braku zrozumienia tego, czemu służy aktywność starszego człowieka. Współczesna wizja rehabilitacji jest taka, że każdemu choremu można dobrać odpowiednio zaplanowany program ćwiczeń, który ma doprowadzić do stabilizacji jego formy, ewentualnie do poprawy, jeśli jest to możliwe. Nasz organizm sam nam powie, co możemy robić, a czego nie.

W przypadku zwykłego, codziennego wysiłku poszerzanie granic jest wskazane. Jeżeli nie będziemy wykraczać poza bazowe możliwości – a osiągnięcie granicy organizm zwykle sygnalizuje tym, że zaczynamy odczuwać zmęczenie – to nigdy się nie rozwiniemy. Oczywiście te granice należy przekraczać z umiarem. Organizm z wiekiem ma mniejszą rezerwę czynnościową i powinniśmy kierować się metodą ostrożnych prób i błędów. Dla każdego próg wydolności fizycznej jest inny.

Przytoczę jeszcze jedną historię. Pewna starsza pani, która przez całe życie uprawiała sporty, i to wyczynowo, w wieku 70 kilku lat uległa dość ciężkiej chorobie, która spowodowała uszkodzenie rdzenia kręgowego i poważny niedowład kończyn dolnych. Prognozy były takie, że pacjentka w najlepszym razie będzie poruszać się na wózku i może co najwyżej zdoła samodzielnie przesiąść się z łóżka na wózek i z powrotem. Co się okazało? Ponieważ nie było to kompletne porażenie, tylko niedowład, to jednostki mięśniowe, które pozostały czynne, były tak doskonale przygotowane, że ta pani po mniej więcej pół roku zaczęła normalnie chodzić i poruszać się o kulach.

Czyli aktywność fizyczna okazała się dobrą inwestycją.

Wspaniałą!

Co robić, jeśli nie dokonaliśmy wcześniej tej inwestycji, ale chcielibyśmy ją podjąć w późniejszym wieku?

To trochę tak jak na giełdzie – jeśli nie zainwestowaliśmy wszystkiego w odpowiednim momencie, to później musimy być bardziej ostrożni, bo możemy stracić wszystko.

Trzeba też pamiętać, że aktywność fizyczna to nie tylko gry zespołowe czy wyczynowe, chodzenie po górach, bieganie itd. W jej zakres wchodzą wszystkie te czynności, które wymagają od nas zaangażowania układu mięśniowego. Jeżeli przyjmujemy prawidłową postawę, siedząc czy stojąc, to już pracujemy dla swojego dobra. Jeżeli na leżąco wykonamy 10 ćwiczeń polegających na napięciu i rozluźnieniu mięśni, to już odnosimy większą korzyść, niż leżąc bezczynnie w łóżku. Tak musimy myśleć o aktywności – to nie tylko aktywność ściśle zaplanowana, do której musimy się przygotować i poświęcać na nią 30 minut, ale i styl życia.

Czego dowiadujemy się o wpływie aktywności fizycznej na starzenie się, badając osoby długowieczne?

 W ramach projektu składaliśmy wizyty 90-latkom w domach i wykonywaliśmy kilka badań oceniających sprawność, m.in. test pięciokrotnego wstawania z krzesła, który polega na tym, że siada się na krześle i – o ile dana osoba jest w stanie to zrobić – bez pomocy rąk czy z rękoma złożonymi na klatce piersiowej wstaje się i siada pięciokrotnie w odpowiednim dla siebie tempie. Jak pan myśli, ile to może czasu zająć?

Mniej niż minutę?

To jest odpowiedź dość dyplomatyczna.

A jaka jest prawidłowa odpowiedź?

Większość osób, która w ogóle zdołała pięciokrotnie wstać z krzesła bez podpierania się – a dotyczyło to mniej więcej połowy 90-latków – wykonywała to zadanie w czasie od 13 do 20 s. Dla mnie, nawet jako geriatry, tak krótki wynik był zadziwiający. Myślałam, że średni czas wyniesie ok. 40 s lub minuty. To jest jeden ze stereotypów dotyczących starości.

Często używam tego przykładu w pracy ze studentami, żeby pokazać, że tym, co musimy robić na rzecz poprawy życia osób starszych, jest także zwalczanie stereotypów. Starość ciągle jest kojarzona z niedobrym okresem życia, z czasem niesprawności i cierpienia.

Oczywiście byłoby nieprawdą, gdybyśmy powiedzieli, że starość to cudowny okres – bo nie ulega wątpliwości, że wiąże się on z ograniczeniami. Jednak umiejętne poruszanie się w obrębie tych ograniczeń powoduje, że ludzie starsi mogą być nie tylko bardziej sprawni, ale nawet szczęśliwsi niż młodsi członkowie społeczeństwa.

Wielu starszych ludzi narzeka na zużycie stawów. Czy to nieunikniony proces i powód, który powinien nas powstrzymywać przed aktywnością fizyczną?

Choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy wielu osób starszych. Ocenia się, że 70%, może 80% z nich ma objawy tej choroby. Jeśli zapytać o dolegliwości bólowe, to prawie wszyscy mówią, że to stawy bolą – kolana, biodra itd. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest jednak przykładem nakładania się na zmiany związane ze starzeniem się, czyli zużywaniem tego zawiasu, jakim jest staw, także innych czynników chorobowych: nadmiernego obciążenia, urazów, czynników genetycznych itd. Z jednej strony więc przez całe życie pracujemy na to, jak nasze stawy będą funkcjonować na starość, np. w ten sposób, że przez większość lat ignorujemy nadwagę, nie ruszamy się, a z drugiej strony nie do końca mamy na to wpływ, bo także czynniki genetyczne zwiększają ryzyko zachorowania.

W przypadku tej choroby wysiłek w pewnej mierze rzeczywiście musi zostać ograniczony. Przykładowo ktoś zapisuje się do klubu koszykówki, ale ma zniszczoną chrząstkę stawową w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kolan – to akurat często się zdarza w przypadku tego schorzenia. Normalnie ta chrząstka chroni staw i daje swego rodzaju amortyzację. Z punktu widzenia stawów gra w koszykówkę jest najgorszą rzeczą, jaką chory może dla siebie zrobić, dlatego że skakanie jeszcze bardziej niszczy przestrzenie stawowe i na pewno spowoduje kolejne dolegliwości bólowe.

Zdiagnozowanie tej choroby nie oznacza jednak, że przeciwwskazana jest jakakolwiek aktywność fizyczna. Staw, który się nie rusza, nie działa prawidłowo, bo to ruch w stawie powoduje rozprowadzanie mazi stawowej. Dlatego nawet w chorobie zwyrodnieniowej wskazany jest odpowiednio dobrany ruch w stawie.

Czy dobrym pomysłem w takim przypadku jest aktywność bez obciążenia, np. pływanie?

Tak, wspaniałe byłyby ćwiczenia w wodzie, także chodzenie, z odpowiednio dobranym obuwiem amortyzującym, ale już raczej nie bieganie. Również ćwiczenia, jazda na rowerze bez większego obciążenia – to są wszystko czynności, które dla osoby z chorymi stawami, np. kolanowymi, okażą się bardzo dobre. Ruch jest zawsze pewnego rodzaju rozwiązaniem, ale musi być rozwiązaniem rozsądnym. W chorobie stawów trzeba go dostosować do potrzeb i możliwości pacjenta. Pływanie jest dla większości stawów fantastyczne, ponieważ to ćwiczenie w odciążeniu, ale jeśli ktoś nigdy przez całe życie nie pływał, to w wieku 80 lat…

…nie nauczy się raczej pływać.

 No właśnie. Chociaż może skorzystać z aqua aerobiku czy ćwiczeń w basenie z wodą do pasa.

Następny często pojawiający się problem seniorów, podawany jako argument przeciwko aktywności fizycznej, to zawroty głowy i lęk przed upadkiem, zwłaszcza jeśli epizod upadku już się komuś przydarzył.

Zawroty głowy i upadki to poważne problemy, ale chyba nie poważne argumenty za brakiem aktywności. Zawroty głowy są w ogóle częstą dolegliwością. W pewnym okresie, przez krótszy lub dłuższy czas, dotyczą wszystkich osób i wynikają z bardzo wielu przyczyn. Jeśli występują regularnie, to wymagają diagnostyki, przynajmniej w podstawowym zakresie. Z drugiej strony brak aktywności fizycznej jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zawrotów głowy, dlatego że nasza kontrola postawy się pogarsza, gdy nie podejmujemy żadnej aktywności.

Czy zdarzyło się panu leżeć w łóżku przez więcej niż 3–4 dni z powodu choroby?

No tak. Wtedy przy wstawaniu rzeczywiście można czuć się nieswojo.

Właśnie, mamy bardzo dziwne objawy, których w ogóle się nie spodziewaliśmy. To dlatego, że nasz układ krążenia w pewnym sensie zapomina, jak reaguje się na wstawanie.

Niedociśnienie pionizacyjne, czyli tzw. hipotonia ortostatyczna, to spadek ciśnienia po pionizacji. Jest to zjawisko, które częściej dotyczy osób starszych niż młodszych. W związku z tym zawsze przy występowaniu zawrotów głowy powinniśmy wykonać test w kierunku hipotonii ortostatycznej. Polega on na tym, że najpierw mierzy się ciśnienie tętnicze po ok. 10-minutowym leżeniu, a następnie, po wstaniu, mierzy się je po 1, 3 i 5 min i obserwuje, o ile ciśnienie spada.

Jeżeli okaże się, że przyczyną zawrotów głowy jest hipotonia ortostatyczna, to możemy albo zmodyfikować leki, jakie przyjmuje dana osoba, bo często to leki przyczyniają się do nadmiernego spadku ciśnienia, albo nauczyć się pewnych schematów postępowania: powolnego wstawania czy wykonywania kilku ćwiczeń, które przygotują układ naczyniowy na to, że będziemy wstawać.

Przedłużające się zawroty głowy zawsze wymagają diagnostyki lekarskiej. Zachęcałabym do tego, żeby każda osoba cierpiąca na nie zgłosiła się po poradę lekarską. U części osób są to zawroty wynikające z pewnych uwarunkowań naczyniowych, których nie da się wyleczyć, ale u części osób może to być objaw poważniejszej choroby.

A co z upadkami – czy one nie są przeciwwskazaniem do aktywności fizycznej?

Z aktywnością osób starszych wiąże się pewien paradoks. O ile u ludzi młodych częsta aktywność zwiększa ryzyko urazu, o tyle u seniorów jest odwrotnie – im więcej aktywności, tym lepiej.

Osoba, która unika aktywności, ponieważ boi się przewrócenia, wpada w błędne koło – im mniej aktywności, tym coraz większe problemy z poruszaniem się i… większe ryzyko upadku. U części osób brak aktywności doprowadza do znacznego pogorszenia sprawności i samodzielności w codziennym życiu. Taką sytuację nazwano zespołem poupadkowym. Miewają go osoby, które się przewróciły, nie doznały urazu, ewentualnie doświadczyły małego stłuczenia, ale unikają aktywności, ponieważ boją się ponownego upadku.

Podsumowując: wybór aktywności fizycznej i jej intensywności wymaga namysłu i pewnej wiedzy na temat samego siebie.

Przygotowanie do starości nie tylko powinno polegać na planowaniu tego, co będę robić, żeby być aktywnym, ale również na tym, żeby zdać sobie sprawę ze swoich ograniczeń. Gdy ma się 90 lat, to choć człowiek czuje się świetnie, nie powinien biec z dwiema ciężkimi siatkami do tramwaju, dlatego że niewielkie pogorszenie wzroku, nawet mało zauważalne, może spowodować, że starszy człowiek potknie się o płytę chodnikową i przewróci. Powinniśmy wiedzieć, że jak się ma 80 lat, to nie należy stawać na taborecie, żeby powiesić firankę.

Na zajęciach z seniorami, które prowadzę, wykonuję pewien eksperyment. Proszę uczestników, żeby wstali i sprawdzili, jak ciało może się wychylić do przodu, a jak do tyłu. Okazuje się, że wychylenie do tyłu nie dość, że jest mniejsze niż do przodu, to jeszcze znacznie pogarsza się z wiekiem. Niektórzy mówią wtedy: „Nigdy już nie wejdę na taboret!”.

Wydaje mi się, że to jest właśnie odpowiednie przygotowanie do aktywności w jesieni życia. Najczęściej uleganie wypadkom w starości – a pamiętajmy, że to właśnie upadki są pierwszą przyczyną śmierci z powodu nieszczęśliwych wypadków u starszych osób – wynika z braku roztropności. Zdanie sobie sprawy ze swoich ograniczeń może być największą mądrością dotyczącą zapobiegania przykrym wydarzeniom.

---

Sylwetka:

dr n. med. Katarzyna Broczek – specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, geriatrii i rehabilitacji medycznej. Pracownik naukowo-dydaktyczny, adiunkt w Klinice Geriatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wcześniej pracowała w Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii. Prowadzi badania gerontologiczne, w szczególności wśród osób długowiecznych. Interesuje się zapobieganiem utracie sprawności u osób starszych i leczeniem zaburzeń pamięci. Autorka szkoleń z zakresu opieki geriatrycznej. Współpracuje z organizacjami działającymi na rzecz seniorów.

---